Quels enjeux pour les futurs contrats locaux de santé ?
Quelques éléments de réflexion

Dans ce nouveau paysage de santé marqué par la loi Hôpital Patients Santé Territoire en juillet 2009 (HPST), l’Etat propose une structuration régionale associée à des déclinaisons infrarégionales : des conférences de territoire sont ainsi annoncées, l’idée de contrats locaux de santé (CLS), mentionnée dès la mise en place du Plan Espoir Banlieue, est confirmée.

En continuité de ce qui a été développé dans le cadre des Ateliers Santé Ville (ASV), l’Etat semble ainsi militer pour une réelle politique de santé publique ambitieuse associant les trois niveaux conjugués du national, du régional et du local. Dans cette perspective, la notion de contractualisation est d’importance. Elle permet, comme C. Mannoni l’a évoqué lors du forum régional autour des ASV (1), de s’inscrire dans un double mouvement ascendant et descendant « où les politiques locales peuvent nourrir les politiques régionales et où les politiques régionales ont aussi, au niveau local, une caisse de résonnance pour renforcer les programmations ». Les enjeux associés sont d’importance à la fois pour l’Etat, pour les acteurs locaux et pour l’ensemble des citoyens, des habitants. Dans quelle mesure ces futurs contrats locaux de santé pourront-ils participer de la démocratie en santé et de la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé ?

Une lettre-circulaire du 20 janvier 2009 invite les collectivités territoriales à se positionner pour signer des contrats locaux de santé. « La mise en œuvre du projet régional de santé pourra faire l’objet de contrats locaux de santé conclus par l’agence, notamment avec les collectivités territoriales, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soin et l’accompagnement médicosocial. Ces nouveaux outils de développement local permettront de coordonner l’action publique de l’agence régionale de santé (ARS) et des collectivités territoriales, au service de l’amélioration de l’état de santé des populations concernées.(2)» Dans la loi HSPT, cette idée de contrats locaux de santé est réaffirmée à l’article L.1434-17.

Le niveau local est ainsi identifié comme un échelon majeur des politiques de santé. Comme l’ont notamment montré les ASV (au nombre de 36 en région Rhône-Alpes), c’est d’abord au niveau local que peuvent se mettre en place les possibles synergies entre acteurs et qu’une programmation transversale et intersectorielle peut émerger. Cela est reconnu aujourd’hui, c’est à cette seule condition qu’une amélioration de l’état de santé peut advenir. Les inégalités sociales de santé trouvent leurs sources, en France comme ailleurs, dans le fonctionnement général de la société (éducation, revenus, pauvreté, politique fiscale, discriminations, habitat, environnement, etc...), et plus marginalement dans le système de santé lui-même.

Dans ce contexte d’évolution réglementaire, l’identification des acteurs potentiellement associés à ces contrats locaux de santé peut cependant poser question. Le texte de loi cite les collectivités territoriales mais aussi les organismes de soin. Or qui peut être légitime pour inviter l’ensemble des acteurs participant à la production locale en santé, à se mettre « autour de la table » ?

S’il s’agit de réfléchir à l’organisation stricto sensu des soins, primaire et hospitaliers, les établissements et professionnels du soin peuvent effectivement apparaître légitimes.

Mais, s’il s’agit de penser le plan local de santé dans une perspective d’actions influant sur l’ensemble des déterminants de santé, sont-ils les mieux habilités pour connaître et mobiliser les services de la voierie, de l’habitat, les opérateurs du champ médicosocial, de l’insertion, etc.. ?

Là, ce sont les élus locaux et territoriaux qui ont un vrai rôle à jouer. Comme le rappelle M. Autès (3), « ce sont les opérateurs de la transversalité et, dès lors qu’on reconnaît qu’une politique de santé concerne toutes les politiques qui ont un impact local (les transports, l’éducation, la culture, …), les élus locaux sont les mieux placés pour organiser cette synergie. » Ils sont des acteurs légitimes des futurs contrats locaux de santé depuis leur triple capacité de décideur de politiques ayant un impact sur la santé, de gestionnaire d’équipements de santé et surtout, de représentant des citoyens et de leurs besoins (4). Il ne s’agit pas d’organiser un transfert de charges ni de compétences mais de reconnaître la position clé de l’élu comme co-animateur de cette gouvernance locale en santé. Comme cela est souligné dans d’autres articles de ce dossier (Z. Vaillant), l’intervention adéquate en santé sur un territoire ne peut pas être pensée comme une simple déclinaison de la politique nationale. Une réelle interface avec les acteurs locaux est à poursuivre et cela passe, comme l’ont démontré les ASV, par un réel binôme « Etat/Elus » articulé aux différents échelons territoriaux.

La démarche de contractualisation entre la ville et les collectivités territoriales, au titre de la santé, n’est pas nouvelle. Les récentes évaluations des volets santé des CUCS confirment l’enjeu de poursuivre cette base contractuelle, si elle est assortie de moyens suffisants pour répondre au défi de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. Dans le cadre de la loi HSPT et de la création associée des Agences Régionales de Santé, les acteurs du local doivent être reconnus en tant que véritables contributeurs de la promotion de la santé et soutenus comme tels.

Le défi est certes réel tant il persiste une conception sectorielle de la santé, associée d’abord au soin et à l’apanage de spécialistes. Et que dire des potentielles discordances dans la définition des territoires ? La maille de l’établissement de soin n’est pas celle du quartier ou de la commune…Pourtant l’enjeu de la démocratie en santé est confirmé par l’Etat...Les communes et les intercommunalités ont une expérience reconnue dans l’animation des politiques locales de santé. Sur la base des plans locaux de santé, notamment développés dans le cadre des CUCS et des Atelier Santé Ville, des contrats locaux de santé peuvent être signés dans une perspective durable, donc dotée de moyens et d’un calendrier adapté. Un dialogue s’est créé petit à petit et aujourd’hui, on introduit une parole plus institutionnelle et politique aux côtés des acteurs, des professionnels locaux et des habitants. Dans cette position carrefour, un nouvel élan dans la valorisation et dans le développement de politiques locales de santé peut avoir lieu. N’est-ce pas le premier enjeu des futurs contrats locaux de santé ?

Mathilde MORADELL - Chargée de projets FRAES