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Education santé Rhône-Alpes N ° 3, décembre 2009 |
Inégalités sociales et territoriales : Quelles réalités en Rhône-Alpes ?
Ce texte est constitué d’extraits d’une intervention assurée lors du forum régional « Les ateliers Santé Ville en Rhône-Alpes. Etat des lieux et perspectives d’accompagnement en région » du 25 juin 2009.
Il y a une bonne vingtaine d’années a été fait le constat des disparités régionales de santé. Constat qui est un des éléments à l’origine de la création des Observatoires régionaux de la santé, conçus comme des outils d’aide à la décision pour faciliter la définition de politiques régionales de santé plus adaptées aux besoins. Les besoins de santé de la population du Nord-Pas-de Calais n’étant par exemple pas forcément les mêmes que ceux de la région Midi-Pyrénées. Puis cette évolution de la santé publique du national vers le régional s’est poursuivie avec des approches de plus en plus ciblée en termes de populations ou de territoires. Deux éléments de contexte ont, plus récemment, accéléré cette tendance vers une planification locale de santé : la politique d’aménagement du territoire et la politique de la ville, avec la mise en place des Ateliers santé ville.
La région Rhône-Alpes, constitue un excellent terrain d’approche de cette question des disparités géographiques. En effet, si l’on a une situation globale sans grande particularité avec des indicateurs régionaux qui se situent dans la moyenne ou au dessus des références nationales, cette région vaste présente des contextes locaux très divers et ainsi de fortes disparités locales. Leur réduction représentant d’ailleurs le premier axe du Plan régional de santé publique (2006-2010).
L’ORS Rhône-Alpes a ainsi particulièrement travaillé les approches locales et territoriales de la santé notamment au travers de travaux comprenant des déclinaisons géographiques mais aussi au travers de diagnostics locaux de santé réalisés préalablement à la mise en place d’ateliers santé ville. Ce sont de ces expériences que sont issus les éléments décrits ci-après.
On peut rapidement pointer quelques exemples pour illustrer cette question des disparités géographiques de santé au sein de la région à différentes échelles géographiques sur quelques thématiques.
A. Les disparités de santé : quelques illustrations en Rhône-Alpes
1. Le suicide
Sur le suicide, on peut souligner l’étendue des disparités avec une mortalité plus de deux fois supérieure pour les départements de la Loire ou de l’Ardèche par rapport au Rhône ou à l’échelle de communes de taille comparable une mortalité à St Etienne deux fois supérieure à celle de Grenoble et trois supérieure à celle de Lyon. Toujours dans le domaine de la santé mentale on pourrait également mettre en avant d’importantes différences de prévalence de patients sous traitements psychotropes dont les traitements neuroleptiques (médicaments contre les psychoses). Ainsi on observe des taux significativement supérieurs sur les zones urbaines et à l’intérieur de celles-ci de fortes disparités avec des prévalences qui vont presque du simple au double entre Bourg-en-Bresse et Valence.
2. Le diabète
Autre exemple le diabète : l’approche cartographique d’indicateurs de prévalence de patients sous traitement antidiabétique ou d’admission en affections de longue durée pour diabète met très nettement en avant certaines zones urbaines défavorisées sur le plan socio-économique comme l’est de l’agglomération lyonnaise ou l’axe Lyon-St Etienne. Ces disparités se retrouvent à l’échelle communale et infra-communale où l’on a pu montrer un rapport de prévalence allant du simple au double entre différents quartiers de la ville de St Etienne.
Une approche approfondie de cette question sur ces quartiers combinée avec des analyses faites selon la situation sociale des personnes (bénéficiaires ou non de la CMUc) a permis de pointer un double enjeu sur ces zones urbaines défavorisées. Une forte présence de la pathologie diabétique parmi ces populations mais aussi des difficultés à bien prendre en charge cette pathologie avec une moindre qualité de suivi (moindre réalisation des examens complémentaires) et des complications plus fréquentes.
Il s’agit donc de renforcer les actions de prévention primaire mais également secondaire auprès de ces populations.
3. L'état dentaire
L’état dentaire est aussi est un élément sur lequel on pointe des disparités très fortes. On peut prendre l’exemple d’une commune de profil socio-économique défavorisé de l’est lyonnais. Les jeunes (10-20 ans) de cette commune présentaient un niveau de recours aux soins dentaires deux fois moins important que ceux de l’ensemble de la circonscription (agglomération lyonnaise) alors que les données des bilans de santé réalisés par les services de PMI mettent en avant une prévalence beaucoup plus élevée des caries dentaires chez les enfants. Ceci illustre, également, la question du recours aux soins qui n’est pas seulement une question économique puisque des démarches ont été faites pour faciliter l’accès avec une prise en charge complète de soins et que celles-ci ont peu modifié le niveau de recours.
On pourrait multiplier les exemples à l’envi et montrer que ces disparités entre territoires peuvent se retrouver sur de nombreuses dimensions de santé allant de la mortalité, au niveau de recours aux soins, à l’adhésion aux pratiques de suivi ou de prévention mais aussi en termes de ressources existantes.
B. Disparités sociales et actions locales
La question de la situation socio-économique de la population est évidemment un déterminant essentiel de l’état de santé, mais toutefois pas exclusif. A situation socio-économique égale, on peut avoir des situations sanitaires extrêmement variables. Il y a vraiment des possibilités d’agir, de modifier l’état observé au-delà de la situation socio-économique, donc une pertinence à conduire des actions qui soient les plus ciblées possibles, en fonction des populations et du territoire.
Avant d’identifier le contour de ces actions, il s’agit de comprendre les déterminants associés à ces inégalités de santé. Si les approches quantitatives basées sur des indicateurs sanitaires sont pertinentes pour objectiver les problématiques et disposer de repères notamment en matière d’évolutions, cela ne suffit pas quand on est dans une démarche de programmation. D’où la nécessité, dans une démarche d’observation locale, d’intégrer une dimension qualitative et de fonctionner en aller-retour entre les éléments quantitatifs et qualitatifs, et de recueillir les éléments qualitatifs auprès des professionnels et des habitants. C’est cette combinaison d’approches qui permet de mieux comprendre les situations et les déterminants à l’origine des disparités
Facteurs influant sur la santé des populations :
- Qualité de vie
- Situation économique (cause et conséquence)
- Accès à l’information (sur la prévention, sur les ressources)
- Comportement/habitudes/représentations
- Exposition aux facteurs de risque (santé au travail, addictions, alimentation,…)
- Accès aux actions de prévention (ciblage, couverture,…)
- Accessibilité de l’offre de soins (physique, économique, sociale,…)
- Accès offre de sociabilité – Isolement
- Environnement : habitat, image du quartier, services, enclavement, lien social, …
Un des points frappants, soulevés dans certains diagnostics, est l’existence de ressources qui correspondent aux besoins et aux demandes de la population et qui, pourtant, sont extrêmement sous-utilisées, parce que non identifiées. Il ne s’agit pas simplement d’avoir une annonce et une information, mais vraiment d’accompagner vers les ressources.
Comme les actions découlent de déterminants pluriels, l’enjeu consiste à dépasser le champ de la santé. C’est là un des objectifs des démarches de diagnostics de santé que de pointer les facteurs sur lesquels il est possible d’agir, dont de nombreux facteurs situés en-dehors du champ des soins mais qui ont un réel impact sur l’état de santé de la population.
A titre d’illustration d’actions modestes ne relevant pas du champ sanitaire, on peut citer par exemple l’ouverture de bains douches, l’adaptation de l’offre de transports, le développement d’espaces de sociabilité...On peut en particulier évoquer la réinstallation de bancs publics dans certains quartiers. La suppression de ces bancs, souvent pour des questions « sécuritaires » (lieu de rassemblement de jeunes, occupation par des marginaux,…), a eu comme conséquence inattendue de limiter les possibilités de déambulation des personnes âgées qui ne peuvent plus faire de pauses sur leur parcours, et ainsi de renforcer leur isolement.
Olivier GUYE
Directeur de l’ORS Rhône-Alpes
(Observatoire Régional de la Santé)
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