Le territoire,
une clé pour une approche globale de la santé ?

Depuis les années 1980, tandis que l’état de santé des populations et l’accès théorique aux soins (CMU en 2000) s’améliorent, les inégalités sociales et spatiales de santé se creusent (1). La réponse à cela depuis presque 20 ans repose sur une « territorialisation » des politiques publiques notamment de santé, sensée permettre à l’action d’être au plus près des problèmes de la population et des institutions. Le point focal est mis sur le territoire, supposé être une porte d’entrée pertinente pour identifier, par l’observation préalable, des leviers d’action et donner un cadre permettant de rassembler les forces locales pour agir efficacement sur les déterminants. Or ceux-ci relèvent de logiques inégalitaires et de processus de précarisation qui débordent largement le champ stricto sensu de la santé et recoupent travail, revenu, éducation, habitat, aménagement, vie familiale, culture, loisirs (HCSP 1994). Ces déterminants se combinant localement de manière toujours originale, il n’y a pas de recette standardisée applicable partout pour lutter contre les inégalités.

Cette territorialisation ne représente-t-elle pas une opportunité pour passer d’une approche fragmentée par actions sanitaires à une dynamique de promotion de la santé correspondant à une approche globale, transversale de la santé ?

Si les politiques menées au niveau global, comme la lutte contre le tabagisme, permettent la diminution des prévalences tabagiques, elles peuvent en même temps contribuer à renforcer les inégalités, les campagnes de prévention étant mieux perçues et intégrées par les populations favorisées (déjà les moins fortes consommatrices) et les territoires plus dynamiques davantage en mesure d’emboîter le pas et de s’approprier les mesures d’incitation. D’où l’intérêt d’un cadre opérationnel permettant d’être en phase avec les territoires et leurs populations. Cette « mise en phase » avec les territoires ne consiste pas simplement à identifier les zones (ville, quartier) où le problème sanitaire en question est le plus prégnant pour y déployer des actions de préventions préconçues. Plus profondément, il s’agit d’analyser comment le problème considéré contribue à la production du territoire (2) et inversement comment la production du territoire contribue à modeler ce(s) problème(s) de santé. Ainsi territorialiser signifie ancrer la politique de santé publique dans les mécanismes même de la production du territoire pour l’infléchir, ce qui suppose de connaître de l’intérieur les territoires en questions.

En effet, connaître, via la littérature, des techniques pour agir sur tel ou tel facteur de risque, réduire un taux de cholestérol ou une obésité par exemple, n’est pas suffisant pour trouver l’angle d’attaque par lequel on pourra s’adresser aux habitants, être entendu et même les faire participer.

Pour cela, il est nécessaire de comprendre comment fonctionne et se produit le territoire en question, par exemple un quartier, par rapport au problème : quelles sont les normes locales qui encadrent l’alimentation (sociabilités, liens familiaux, modalités et qualité de la prise des repas) ? Comment le logement contraint-il les possibilités de cuisiner ? A quels aliments accède la population ? Quelles possibilités et modalités d’activités physiques ? En lien avec quelles représentations du corps ? Quel accès réel à la prévention ? Etc.

Cette sortie du paradigme biomédical implique que se mettent à travailler ensemble des acteurs jusqu’ici cloisonnés dans des services différents : habitat, culture, loisirs, scolarité, transports, espaces verts, professionnels de santé etc. Pour mettre en œuvre ce changement quasiment culturel, le niveau local n’est-il pas tout indiqué car plus aisé « en bas » qu’au niveau national et interministériel, pour peu bien sûr, que le projet soit porté par des élus (communes, départements, régions) concernés ?

Mais se pose tout de même la question de la mise en adéquation des mailles opérationnelles et des espaces sanitaires tels qu’ils sont pratiqués ou vécus. Car la santé d’une population en un lieu dépend de phénomènes pouvant jouer à différents niveaux. Elle est influencée tout autant par les caractéristiques physiques, sociales, économiques, culturelles du lieu, par des phénomènes extérieurs à ce lieu (une source extérieure de pollution, des échanges avec d’autres lieux…), par le positionnement de ce lieu vis-à-vis des autres lieux (enclavement, desserte en transports …) que par l’insertion de ce lieu dans un ensemble régional plus vaste (développement économique, capacités économiques et techniques…) (3).

En outre l’insertion de chaque lieu dans une multitude de territoires d’action (4) fait qu’un même espace, fut-il cohérent au plan sanitaire, peut se retrouver partagé entre différents donneurs d’ordre (5). Ainsi la difficulté de la mise en œuvre cohérente de cette territorialisation est à la mesure des bénéfices potentiels en termes sociaux et sanitaires que l’on pourrait en retirer.

Zoé VAILLANT
Laboratoire "Espace Santé Territoires"
Maître de Conférences, Université Paris Ouest Nanterre la Défense