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Education santé Rhône-Alpes N ° 3, décembre 2009 |
Comment définir les territoires de santé ?
| Le territoire est, depuis plusieurs années, reconnu en France comme une composante fondamentale des politiques de santé publique. La récente loi intitulée « Hôpital, patients, santé et territoires » en réaffirme d’ailleurs l’importance. Pourtant, si ce terme est de plus en plus usité en santé publique, il est souvent constaté « la difficulté que nous avons à maitriser, à sérier cette notion de territoire, qui est une notion multiple, avec des définitions finalement assez variées qui circulent, chacun au fond utilisant sa propre définition (1)». Ainsi, dans la perspective des conférences de territoire associées à la création des agences régionales de santé (ARS), la question de la définition du territoire de santé pertinent est à nouveau posée. La question est d’importance, tant ce « cher territoire » est de plus en plus identifié comme une porte d’entrée adéquate pour conduire et suivre les politiques de santé publique. Alors, quelle peut être cette « espèce d’espace » pour résoudre le défi de réduction des inégalités de santé ? |
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L’attention au territoire est, au-delà d’un souci d’organisation et de gestion du système de soins, associée à la possibilité de comprendre et d’agir sur les interrelations entre la santé et cet espace, investi et produit par des habitants et des acteurs de santé. La force d’une approche territorialisée va au-delà de la possibilité d’envisager la santé de façon globale, transversale et de dépasser les logiques sectorielles et centrées sur le soin. Elle permet, comme le souligne Zoé Vaillant, « d’ancrer la politique de santé publique dans les mécanismes même de la production du territoire pour l’infléchir (4)».
Ceci ne peut pas être réalisé à distance, sans une connaissance intime du lieu, sans une rencontre de la population, des acteurs présents et une compréhension de leur mode d’inscription sur le territoire. L’échelon du local, notamment défini comme celui de l’espace vécu par les habitants, est alors certainement mobilisé et doit d’abord être identifié comme agissant et légitime. C’est depuis ce niveau local que les acteurs du logement, de l’insertion, de la culture et du monde du travail peuvent se mettre autour de la table et, comme cela a été souligné lors de la journée du 25 juin autour des ASV (5), envisager une même raison sociale, celle du bien vivre de la population de leur territoire. Mais ce territoire du local doit-il être le seul envisagé ?
Selon les problématiques de santé, selon les angles d’attaque choisis pour un même problème de santé, le maillage territorial adéquat n’est pas le même. A titre d’exemple, l’intervention dans le champ de la santé mentale mobilise différentes échelles. Il y a le territoire du quotidien des habitants associé aux troubles souvent énoncés de voisinage, celui de la répartition des points écoute à distance du domicile, en particulier pour les jeunes protégés par cet anonymat possible, et celui du secteur psychiatrique qui organise les soins. Pour agir, il s’agit aussi de comprendre les phénomènes associés à la problématique, ceux-ci pouvant se situer au-dehors du territoire proprement dit : positionnement du quartier dans la ville, la distance parcourue par les lycéens, etc...Le risque de se focaliser sur le local, ou tout autre échelon territorial, est de circonscrire le problème au seul lieu envisagé et de potentiellement le stigmatiser davantage, voire de ne pas être en possibilité de mobiliser des ressources toutes proches mais situées au-dehors du périmètre…
Le territoire de santé pertinent et productif ne peut pas être un cadre absolu, rigide, sous peine de « manquer le rendez-vous et de laisser les dispositifs tourner sur eux-mêmes ». Peut-être devrait-on d’abord le considérer comme une surface malléable et savoir changer de "lunettes" : il s’agit d’avoir une vision proche mais aussi de s’éloigner suffisamment pour repérer les leviers et les freins agissant sur ce territoire.
Enfin, le choix de ne pas se focaliser sur un seul échelon territorial répond à l’enjeu de situer la santé et ses politiques associées dans un espace articulé et réactif, où les politiques et les expériences se nourrissent de façon réciproque, du local au régional. Comment chacun peut-il être en possibilité de réaliser cette danse composite, associant mouvements ascendants et descendants, où règnent au centre, des habitants, d’abord souriants ?
Mathilde MORADELL - Chargée de projets FRAES
1. M.Würmser, Secrétariat Général des Ministères Santé et Sport - Présentation de la « Programmation régionale en santé ». Conférence Régionale de Santé, Actes Plénière 1er juillet 2009. p. 53
2. cf. rapport de l'ORS "Indicateurs territoriaux pour la santé en Rhône-Alpes"
3. On est loin du découpage instauré au début des années 70 qui se calquait sur un moulage de la carte administrative et de la carte sanitaire…Ce découpage est désormais établi depuis une analyse complexe des flux de patients, des modalités de recours, des profils socio-démographiques…
4. cf. article de Zoé Vaillant "Le territoire, une clé pour une approche globale de la santé ?"
5. cf. Intervention d’Emmanuel Ricard lors de la table ronde, Actes du Forum Régional "Les ateliers Santé Ville en Rhône-Alpes"
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